Nr 182
Krotoszyn, dnia 16 października 1877
Stolarz Stanisław Lewicki lat 50, wyznania katolickiego, zamieszkały w Krotoszynie, urodzony w w Krotoszynie, ożeniony z Marianną z domu Subczyńska syn zmarłych w Krotoszynie robotnika Ignacego i Marianny małżeństwa Lewickich, zmarł w Krotoszynie dnia 16 października 1877 roku kwadrans po piątej.
Wpisano na podstawie pisemnego zawiadomienia tutejszego Urzędu Policji z dnia dzisiejszego
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Rhode